Inscription en ligne sécurisée

Etape 1 : Remplir le formulaire d'inscription

Le déboulé de la bergamote- édition #16
SAMEDI 2 juin 2018

Bulletin d'inscription en ligne sécurisé par notre partenaire la Caisse d'Épargne

Epreuve LDB au choix 12 euros (cochez l'épreuve à laquelle vous voulez participer)

COURSE À PIED

13 km CHRONOMETREE

certificat médical ou licence obligatoire

RANDONNEE PÉDESTRE

12 km

 

 

 

 

Remplir les champs de texte SANS LETTRES ACCENTUÉES NI APOSTROPHES - MERCI

*Champ obligatoire

*Nom

Si plusieurs personnes
d'une même famille
veulent participer à une
des épreuves ci-dessus,
remplir un bulletin d'inscription
par personne.

 

Si vous avez des modifications
à apporter plus tard
envoyez nous un mail
debouledelabergamote@free.fr
pour que nous les prenions
en compte

*Prénom

*Ville

Téléphone

sans intervalle ni point

*E-mail

*Sexe

Masculin

Féminin

*Date de naissance

JJ/MM/AA

Entreprise, Société,
Association, autre...
pour la participation
au Déboulé du Coeur

Obligation de joindre votre la licence sportive ou un certificat médical
de non contre-indication à la pratique de la course à pied datant de moins d'un an.
SCANNEZ VOTRE DOCUMENT, NOMMEZ VOTRE FICHIER :
NOM-PRENOM (ex : DURANT-JEAN.pdf )

La validation de ce bulletin d'inscription ne sera pas pris en compte sans ces documents.
Je m'engage à respecter les réglements du "Le déboulé de la bergamote".

 

Participation à une épreuve + Bergaparty

BARBECUE GEANT

x 12 €

Repas accompagnateur :

Nombres d'adultes

x 12 €

 

Nombre d'enfants

x 6 €

 

Payé par :

carte bancaire

 

*Fait à

*Le